Bezirksamt....................Absender:
von BerlinName................................
- Abt. Gesundheitswesen -Vorname...........................
.......... BerlinStraße...............................
PLZ........Ort.....................
Geb.-Datum.......................
Datum ...........

Speicherung von Daten zu meiner Person im Gesundheitswesen der ehemaligen DDR

Sehr geehrte Damen und Herren,

durch die Umorganisation des staatlichen Gesundheitswesens der DDR hat das/die

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
(Name und Anschrift der Einrichtung)

den Betrieb eingestellt.

Zu meiner Behandlung ben÷tigen meine ─rzte die mich betreffenden Σrztlichen Unterlagen, die dort entstanden sind. Bitte teilen Sie mir mit, wo sich die Σrztliche Patientendokumentation dieser Einrichtung befindet und ob ich dort Einsicht in die betreffenden Unterlagen nehmen kann.

Mit freundlichen Grüßen

--------------------
(Unterschrift)